医療法人社団 恵友会 
久保みずきレディースクリニック
〒651-2277
兵庫県神戸市西区美賀多台3丁目13-8
TEL.078-961-3333
FAX.078-961-3372
────────────
 
qrcode.png
http://kubomizuki.or.jp/
モバイル版はこちら!!
バーコードリーダーで読み取り
モバイルサイトにアクセス!

789224
 

凍結保存更新手続き

   
凍結保存の更新について
2014年1月以降に、胚または精子を凍結保存された患者様、継続更新を行われた患者様は、凍結保存の更新期限までに、ホームページ上から胚凍結保存継続・終了依頼書をダウンロードして、ご自身でお手続きをお取りいただくこととなりました。
 
2014年1月以前に凍結保存されいてる患者様には、従来通り、お手紙でご連絡をさせて頂きます。お手紙の中に、次回の更新期限を記載した用紙を同封致しますので、次回からの更新はホームページより依頼書をダウンロードして、ご自身でお手続きをお願い致します。
お手数をおかけして申し訳ございませんが、ご協力お願い申し上げます。
 

凍結保存の更新をされる方

凍結保存の更新をされる方
 
凍結保存期限と次回更新について
胚・精子の凍結保存期間は1年です
凍結時にお渡しするご案内に期限を明記していますので、期限までにお手続きをお願いします。
お手続きの受付は、期限の3か月前から、期限当日までです。
廃棄をご希望の方も依頼書をご提出ください。
 
更新のお手続き方法
●継続をご希望の方
 
・「依頼書(署名、捺印済み)」「延長料金(胚:21,600円(税込)/1年間)(精子:10,800円(税込)/1年間)」を一緒にご持参ください。
・遠方でご来院できない方、1年後または1年毎の更新が難しい場合はご相談ください。
・診察時間外はお手続きをお受けできないことがありますので、必ず診察時間内にご来院ください。
 
●終了 をご希望の方
 
<ご来院によるお手続き>
「依頼書(署名、捺印済み)」を診察時間内にご持参ください。
 
<郵送によるお手続き>
・「依頼書(署名、捺印済み)」を当院宛てにお送りください。
 
 送付先
 〒651-2277
 兵庫県神戸市西区美賀多台3丁目13-8
 久保みずきレディースクリニック 培養室宛
 
こちらよりご連絡をさせて頂くこともございますので、ご住所、お電話番号に変更がある場合には、お手数ですが当院までご連絡をお願い致します。
 
依頼書のダウンロード
下記より、該当の依頼書をダウンロードしていただき、ご記入をお願致します。
 

お手続きの注意点

お手続きの注意点
 
   依頼書には、署名捺印、日付のご記入をお忘れなくお願い致します。
 
   署名捺印については、必ずそれぞれご本人が直筆で署名してください。
 
   依頼書、継続料金のお支払いどちらかが不足している場合、更新手続きが未完了となり継続申請を受付できませんのでご注意ください。
 
   凍結保存期限満了日までに更新の手続きがない場合には、凍結保存胚の所有権を放棄されたものとみなし、廃棄いたしますのでご注意下さい。更新期限を過ぎ、すでに凍結胚が廃棄済であった場合の異議申し立ては受け付けませんのでご了承ください。
 
・ 保存期間を1年を過ぎてもご連絡のない場合には、終了をご希望の場合でも、1年間の保管費用を請求させて頂きますのでご了承願います。
 
   ご夫婦が離婚あるいはご夫婦のうちどちらか一方が死亡した場合は、凍結保存の継続はできません。
 
   凍結期限と治療予定周期が近く、保存している凍結胚を移植する予定の場合は、凍結期限を過ぎる前に一度ご来院の上ご相談ください。
 
<<医療法人社団 恵友会 久保みずきレディースクリニック>> 〒651-2277 兵庫県神戸市西区美賀多台3丁目13-8 TEL:078-961-3333 FAX:078-961-3372