凍結保存の更新について
2014年より、胚または精子を凍結保存された患者様、継続更新を行われた患者様は、凍結保存の更新期限までに、ホームページ上から胚凍結保存継続・終了依頼書をダウンロードして頂き、ご自身でお手続きをお取りいただくこととなりました。
お手数をおかけして申し訳ございませんが、ご協力お願い申し上げます。
凍結保存の更新をされる方
凍結保存期限と次回更新について
胚・精子の凍結保存期間は1年です。
凍結時にお渡しするご案内に期限を明記していますので、お手続きをお願いします。
お手続きの受付は、更新期限日から1か月以内です。
廃棄をご希望の方も必ず依頼書をご提出ください。
更新のお手続き方法
●継続をご希望の方
ご来院またはご郵送によるお手続きが可能ですが、2022年4月より保険適用となったことから、保険適用での凍結胚の継続をご希望の場合は、ご来院いただき診察を受け、治療計画書の作成と同意が必須となります。治療計画書の作成ができない場合は自費でのお支払いとなります。何卒ご了承ください。
＜ご来院によるお手続き＞
ご来院が可能な方は、ご来院によるお手続きをお願いしております。
- 「依頼書（署名済み）」「延長料金」を一緒にご持参ください。
- 診察時間外はお手続きをお受けできないことがありますので、必ず診察時間内にご来院ください。
- 遠方でご来院できない方、1年後または1年毎の更新が難しい場合はご相談ください。
＜郵送によるお手続き＞
遠方にてご来院が難しい方は郵送によるお手続きも可能です。
- 現金書留にてお手続きをされる場合は、郵送前に現金書留にてお手続きをされることを当院までご連絡ください。
- 「依頼書（署名済み）」「延長料金」を現金書留にてお送りください。
- 依頼書に不備がある場合や、延長料金が不足している場合には、お手続きが完了せず、再度郵送して頂くことがありますのでご確認をお願いいたします。
- お手続きができましたら、領収書をお送りさせて頂きますが、2週間以上経っても届かない場合はご連絡をお願い致します。
- 現金書留によるお手続きも難しい場合は、ご相談ください。
なお、凍結保存の延長料金は以下の通りです。
【自費の場合】
| 胚 | 22,000円／年（税込） |
| 精子 | 11,000円／年（税込） |
【保険適用の場合】
| 胚 | 10,500円／年（税込） |
※ 精子凍結の延長は保険適用とはなりません。
●終了 をご希望の方
＜ご来院によるお手続き＞
「依頼書（署名済み）」を診察時間内にご持参ください。
＜郵送によるお手続き＞
- 「依頼書（署名済み）」を当院宛てにお送りください。
送付先 〒651-2277 兵庫県神戸市西区美賀多台3丁目１３－８ 久保みずきレディースクリニック 培養室宛 |
こちらよりご連絡をさせて頂くこともございますので、ご住所、お電話番号に変更がある場合には、お手数ですが当院までご連絡をお願い致します。
依頼書のダウンロード
下記より、該当の依頼書をダウンロードしていただき、ご記入をお願致します。
継続の方も終了の方も、用紙は同じです。依頼書の中で継続か終了かの選択にチェックをお願いいたします。
ご自宅にてダウンロードができない場合は、当院にてお渡しさせて頂きますので、受付にお申し出ください。
各依頼書のダウンロードはこちら↓からお願いします。
お手続きの注意点
・ 依頼書には、署名、日付のご記入をお忘れなくお願い致します。
・ 署名については、必ずそれぞれご本人が直筆で署名してください。
・ 依頼書、継続料金のお支払いどちらかが不足している場合、更新手続きが未完了となり継続申請を受付できませんのでご注意ください。
・ 凍結保存期限満了日までに更新の手続きがない場合には、凍結保存胚の所有権を放棄されたものとみなし、廃棄することがありますのでご注意下さい。更新期限を過ぎ、すでに凍結胚が廃棄済であった場合の異議申し立ては受け付けませんのでご了承ください。
・ 保存期間を1年を過ぎてもご連絡のない場合には、終了をご希望の場合でも、1年間の保管費用を請求させて頂きますのでご了承願います。
・ ご夫婦が離婚、あるいはご夫婦のうちどちらか一方が死亡した場合は、凍結保存の継続はできません。
・ 凍結期限と治療予定周期が近く、保存している凍結胚を移植する予定の場合は、凍結期限を過ぎる前に一度ご来院の上ご相談ください。
・ クリニック名でカルテに記載の住所宛にお手紙を送らせて頂くことがございます。住所や電話番号に変更がある場合には、
お手数ですが当院までご連絡をお願い致します。また、別の住所に郵送をご希望、もしくは郵送をご希望ではない場合は、
あらかじめお申し付け頂くか、依頼書にご記入ください。